介護保険制度が成り立つ財源のしくみ
財源は国民が払う保険料と同額を国と自治体が負担
「社会全体で高齢者の介護を支えあう」という理念のもとに2000年にスタートしました。医療保険。年金保険、労災保険、雇用保険に次ぐ５番目の社会保険です。介護保険の財源は、４０歳以上の国民が負担する介護保険料と、税金の折半で成り立っています。居宅サービスの場合、税金の比率は半分が国の負担で、残りは都道府県と市区町村の折半です。施設サービスの場合は、都道府県の比率が高まります。税金と同額が必要な保険料は、被保険者から徴収されます。被保険者というのは、その保険に加入している人のことで、介護保険の場合は４０歳以上の人です。強制加入なので４０歳になったら自動的に介護保険の被保険者となり、原則として６５歳以上で条件を満たした人が介護保険を使えることになります。
介護保険の被保険者は、４０～６４歳の医療保険加入者（第２号被保険者）と６５歳以上の国民全員（第１号被保険者）に分かれます。二者が保険料を負担する比率は、全国の人口比率が適用され、現在は約３対２です。
サービスを利用する人は利用料と保険料を両方払う
介護保険サービスを利用した場合、かかった費用の１～３割は利用者が支払い、残りの７～９割は介護保険財源から支払われます。利用者は、介護保険サービスを利用している間も介護保険料を支払いますが、これはほかの社会保険とは大きく異なる方式です。
国民年金の場合、満６０歳を過ぎると、保険料は払わなくてもよくなります。医療保険は払い続けますが、使えない人はいませんし、国民年金も全員支給です。
一方、介護保険は、払い続けても受けられない人がいます。要介護または要支援状態にならないと使えないので、なかには一生保険料を払い続けながら、一度も介護保険サービスを使わない人もいるのです。逆に利用者は増えても介護業界で働く人は楽にはならず、介護報酬が上がらないと低賃金のままとなります。
需要の急増で上がり続ける介護保険料
徴収される介護保険料は、市区町村により異なります。介護保険サービスが充実して施設も多い地域の保険料は、利用者が多くても高くなります。介護保険の保険料は、３年ごとの見直しのたびに増えてきました。２０１５年の時点で、介護保険は高齢者の７人に１人しか使っていません。今後は保険料の増加か給付の制限が避けられないでしょう。
国、都道府県、市区町村の役割
介護保険における保険者とはおもに市区町村のこと
介護保険制度を運営する「保険者」は、被保険者が居住する市区町村（市町村および特別区）です。なかには、複数の市区町村が広域連合などをつくって、介護保険事業を共同運営しているところもあります。
保険者のいちばん大切な仕事は、被保険者から徴収した保険料、国と都道府県からの負担金を一元的に管理して介護保険事業を実施することです。そのために、要介護認定を行うなど被保険者の資格を管理し、被保険者台帳を作成して、保険料を定めます。したがって、介護保険の窓口は市区町村になるのです。
国や都道府県は保険者を指導し、支える
実際には、保険者である市区町村や広域連合などは、各都道府県の国民健康保険団体連合会（国保連）に審査や支払いの実務を委託しています。
都道府県は、保険者を指導・監督するとともに介護保険施設などの指定・監督を行います。また、保険者に資金の交付や貸与を行う「財政安定化基金」を設置しています。
都道府県と市区町村は、それぞれ３年に一度介護保険事業の計画を定めなければなりません。都道府県が策定するのが「介護保険事業支援計画」、市区町村が策定するのが「介護保険事業計画」です。国（厚生労働省）は、制度運営に必要な基準などの設定を行い、都道府県や市区町村がつくる計画のあるべき姿をガイドラインで示しています。
介護保険事業計画は他の計画との調和を図る必要がある
市区町村が策定する介護保険事業計画は、関連する他の計画との調和を図らなければなりません。３年に一度、介護保険法が改正されるたびにつくり直すとなると大変です。介護保険法が施行された２０００年以前から、老人福祉法によって高齢者福祉の理念や方針が明らかにされているため、その具体策である「高齢者福祉計画」と一体的に策定し直す市区町村もあります。
自治体（都道府県や市区町村）に「第〇次総合振興計画」のような大目標がある場合、それが上位計画になるので、上位計画に抵触しないように介護保険法と老人福祉法の計画を見直さなければならず、さらに保健・医療・福祉に関連する他の計画との整合性も必要です。
どんな人が介護保険を使えるの？
保険証があるだけでは介護保険は利用できない
介護保険は強制加入の公的保険なので、４０歳以上の国民は介護保険料を払わなくてはいけません。しかし、４０歳以上の全員が、介護保険を使えるわけではないのです。
介護保険を使える条件
条件１
- ６５歳以上であること
- 要介護１～５または要支援１、２と認定されること
条件２
- ４０～６４歳の医療保険加入者
- 特定疾病によって介護が必要と認められること
- 要介護１～５または要支援１、２と認定されること
次に、居宅介護支援事業所と利用契約を交わし、ケアマネジャーと一緒にケアプランをつくる必要があるのです。ケアプランは、利用者が介護保険サービスを使うための計画書で、毎月つくられます。これがなければ、１～３割の自己負担で介護保険サービスを受けることはできません。もし施設に入所するのであれば、施設のケアマネジャーにケアプランをつくってもらうことになります。
ケアプランができたら、プラン内容に沿ったサービスを提供してくれる事業所を探し、利用したい事業所と個別の利用契約を結ばなければなりません。そこで初めて、介護保険を利用できるのです。「ケアマネジャー」「ケアプラン」「契約」 要介護認定がでたら３つの「ケ」が必要なのだと覚えましょう。
満６５歳の誕生日が近づくと介護保険証が送られてくる
介護保険の被保険者証（介護保険症証）は、満６５歳の誕生日が近づくと、住んでいる市区町村から郵送されてきます。しかし、この保険証はそのままでは使えません。医療保険のように、交付された保険証を窓口で呈示するだけで使えるわけではないのです。
介護保険サービスをしようできるようにするには、この保険証を添えて、市区町村役所の、窓口に要介護認定の申請をしなければなりません。その手続きを行っていない保険証は、要介護度や有効期限が記載されていない「使えない保険証」です。
６５歳以上の人には自動的に介護保険の保険証が送られてきます。４０～６４歳の人は保険料を払っていますが交付されません。
６５歳以上の人の保険料の決め方
保険料の基準額は市区町村によって異なる
保険者である市区町村は、介護保険を運営するにあたって、一般会計と分離した「介護保険特別会計」を組み、関連することを条例で決めています。６５歳以上の人の介護保険料は、３年に一度、条例で決められるのです。
市区町村は、介護保険事業に必要な費用の５０％を保険料で賄わなければなりません。全体の費用のうち２３％を市区町村内の第１号被保険者の人口で割り。基準額を出します。高齢化率（人口に占める６５歳以上の比率）が高いと必要な費用も増すため、第１号被保険者の保険料が高くなります。
市区町村が定めた基準額と所得額で各自の保険料が決まる
第１号被保険者の保険料の基準額が決まったら、所得段階に応じた料率を決めます。令和２年度の所得段階は第１１段階です。
このうち第５段階が基準額で、第１～４段階はそれより低く、第６～１１段階はそれより高く設定されています。ただし、市区町村で区分を変更することも、第９段階より高い区分を設けることも可能です。市区町村議会は、地域の経済状況に合わせた条例をつくることで、６５歳以上の保険料をコントロールできます。
保険料に格差を設けているのはどのような市区町村なのか、一概に言うのは困難です。都市部では、収入の高い人に第９段階より高い区分を設けていますし、財政の厳しい市区町村でもそうしているようです。
支給限度額と利用制限
事業者が受け取る介護報酬の１～３割を利用者が支払う
介護保険サービスには要介護度に応じた支給限度額があります。
月内に支給限度額を超えると、超えた分が全額自己負担となります。これは医療保険と大きく違う点で、どんな重度の人でも例外はありません。
支給限度額の範囲内であれば、利用者の負担は１～３割です。
提供できるサービスの種類も要介護度によって異なる
要介護度によって、支給限度額が異なる（軽度の人は１ヶ月の単位が少なく、重度の人は多い）ということは、要介護度によって介護保険サービスを使える量が異なるということです。それだけではなく、提供されるサービスの種類も要介護度によって違ってきます。
- ケアマネジメント（居宅介護支援）は要介護度にかかわらず利用者負担がありません。
- 福祉用具貸与は、要介護２未満の人にレンタル品の制限があります。
- グループホームは要支援２以上の人でなければ入ることができません。
- 要支援の人は介護保険施設に入れず、特養は原則、要介護３以上の人しか入れません。
- 介護保険施設に入所中やショートステイ利用中は、おむつ代が介護費用に含まれます。その他（デイサービスなど）では有料です。
生活保護など貧困との兼ね合い
生活保護や他の特別な困窮者の介護保険料の取り扱い
６５歳以上の人は、生活保護を受けていても介護保険の第１号被保険者になれます。要介護認定が下りれば、介護給付による介護保険サービスを受けることができるのです。
その場合、保険料は生活保護費の中の生活扶助で賄われ、利用料は介護扶助で賄われます。
一方、生活保護を受けている４０歳～６４歳の人は、介護保険の被保険者になれません。第２号被保険者になるためには、医療保険加入者であることが条件ですが、生活保護受給者は国民健康保険を脱退しているからです。被保険者にならないままで介護保険サービスを受け、利用料は生活保護費の介護扶助から賄われます。
生活保護を受けると、さまざまな公費が免除されることはよく知られているとおりです。介護保険においても、保険料率がいちばん低い第１段階になるほか、特養などの施設入所に際しても、収入区分による減額がいちばん大きく、多床室の居住費は０円、食費も上限日額３００円とかなり安く設定されています。
独居で認知症のため介護保険の手続きがとれない高齢者、家族から虐待を受けている高齢者は、市区町村が介護保険サービスを利用できるよう手続きをとりますが、そこで登場するのは措置制度です。保険料や利用料は本人の負担能力に応じて仮に取り決め、成年後見人がついた時点で契約による利用に切り替えます。
労災や交通事故との兼ね合い
介護が必要になった原因により他法が優先される場合がある
介護が必要になった人への給付は、すべて介護保険が使われるわけではありません。業務中や通勤中の事故で介護が必要になった人は、労働者災害補償保険（労災）で給付が行われます。交通事故が原因であった場合の自動車損害賠償責任保険（自賠責保険）、公務災害や戦場病者への国家保障も介護保険より優先される給付です。このことを「他法優先」といいます。
介護保険は加齢が原因で要介護状態になった人の支援を目的としているので、ほかに原因があれば、そちらが優先されるのです。他法では１～３割の自己負担がありませんし、支給限度額もありません。労災が適用されると、生活のために年金も支給されます。
一方、介護保険は、障害者への給付や医療保険よりも優先順位が上です。同様のサービスがある場合は介護保険を使い、なければ障害者へのサービスや医療保険が使われます。
ただし、いくつかの例外があるので注意が必要です。代表的なものを挙げておきましょう。
福祉用具：介護保険は既製品のレンタル、障害者はオーダーメイドが基本です。要介護者でもオーダーメイドが必要な場合、市区町村の判断で障害者総合支援法が使えます。
訪問看護：末期がんなど厚生労働大臣が定めた疾病への訪問看護、または急性増悪期、退院直後などは、医療保険が使えます。
まとめ
介護保険法は３年ごとに改正されます。市区町村の介護保険事業計画も３年ごとに見直されます。介護保険の財源は、４０歳以上の国民が負担する介護保険料と、税金の折半で成り立っています。介護保険サービスは、使える人が限られていますので利用の条件をしっかりと理解しておきましょう。