死亡した場合や分娩した場合に必要な保険給付を行うことを目的としています。健康保険には、退職後も在籍していた会社の健康保険制度に加入できる任意継続被保険者という制度があり、傷病手当金、出産手当金を除いて在職中と同様に、健康保険の給付を受けることができます。
健康保険とは
健康保険は、被保険者と被扶養者がケガ・病気をした場合や死亡した場合や分娩した場合に必要な保険給付を行うことを目的としています。業務上の災害や通勤災害については、労災保険が適用されますので、健康保険が適用されるのは、業務外の事故(災害)で負傷した場合に限られます。健康保険は全国健康保険協会(協会けんぽ)と健康保険組合が運営しています。
健康保険では被保険者に養われている者(被扶養者)についても被保険者と同じように保険の給付を受けることができます。健康保険において被扶養者になる人は、おもに被保険者に生計を維持されている者です。生計を維持されているどうかの判断のおおまかな基準は、被扶養者の年収が130万円未満(60歳以上の者と障害者については180万円未満)で、被保険者の年収の半分未満であるかどうかです。
また、被扶養者の範囲は決められており、被保険者の①直系尊属(父母や祖父母)、配偶者、子、孫、弟妹については、被保険者との間に「生計維持関係」があれば被扶養者として認められます。一方、②被保険者の3親等以内の親族で①に挙げた者以外の者については、被保険者との間に「生計維持関係」があり「同一世帯」であれば被扶養者として認められます。
任意継続という制度
健康保険には、退職後も在籍していた会社の健康保険制度に加入できる任意継続被保険者という制度があります。
退職日まで被保険者期間が継続して2か月以上あれば、被保険者資格を喪失してから2年間、任意継続被保険者になることができます。任意継続被保険者は会社を通さず、個人で、在籍中に加入していた健康保険に継続して加入することになります。
傷病手当金、出産手当金を除いて在職中と同様に、健康保険の給付を受けることができます。在籍中は、会社が保険料の半分を負担していましたが、任意継続後は、全額を自己負担することになります。
任意継続被保険者になるためには、退職日の翌日から20日以内に、「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」を保険者に提出しなければなりません。毎月の保険料は、月初めに送付される納付金で原則として毎月10日までに納付することになります。
任意継続をする場合、継続期間中は保険料が変わりません。
保険外併用療養費とは
健康保険では、保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となるしくみとなっています。(混合診療禁止の原則)
ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める評価療養と選定療養については、保険診療との併用が認められています。
評価療養とは、保険適用前の高度な医療技術を用いた医療や新薬など、将来的な保険適用を前提としつつ保険適用の可否について評価中の療養のことです。
たとえば、薬価基準収載前の承認医薬品の投与、保険適用前の承認医療機器の使用、薬価基準に収載されている医薬品の適用外使用なども評価療養に含まれます。
選定療養とは、個室の病室や、予約診療や、紹介状なしの大病院受診、保険で認められている内容以上の医療行為など、患者本人が希望して受ける「特別な療養」のことです。200床以上の病院の未紹介患者の初診、200床以上の病院の再診、制限回数を超える医療行為、180日を超える入院、前歯部の材料差額、金属床総義歯、小児う触の治療後の継続管理などが選定療養に含まれます。
具体例
保険外併用療養費が支払われる具体例なケースについて見ていきましょう。
通常の治療と共通する部分(診療・検査・投薬・入院料など)の費用は、一般の保険診療と同時に扱われ、その部分については、一部負担金を支払うこととなり、残りの額については、健康保険から保険外併用療養費という給付が行われることになります。
たとえば、総医療費が120万円、うち先進医療についての費用が30万円だった場合、先進医療についての費用30万円は、全額を患者が負担することになります。そして、残りの90万円のうち、通常の治療と共通する部分(診療・検査・投薬・入院料など)については原則として3割の自己負担分(27万円)を除いた7割(63万円)が保険外併用療養費として給付されます。結局、30万円と27万円を合わせた57万円について、患者が自己負担することになります。
まとめ
健康保険とは、被保険者と被扶養者がケガ・病気をした場合や死亡した場合や分娩した場合に必要な保険給付を行うことを目的としています。健康保険には、退職後も在籍していた会社の健康保険制度に加入できる任意継続被保険者という制度があり、傷病手当金、出産手当金を除いて在職中と同様に、健康保険の給付を受けることができます。